Notions élémentaires

Le cost-weight effectif des outliers s’obtient par un ajustement journalier du cost-weight inlier. Le nombre de jours pour lesquels il convient de procéder à un ajustement vers le haut ou vers le bas correspond à la différence entre la durée de séjour et les bornes du DRG correspondant. Le cost-weight effectif des inliers correspond au cost-weight du DRG. Les ajustements journaliers pour les low-outliers et les high-outliers se trouvent dans le catalogue des forfaits par cas.

Afin de calculer le montant en francs correspondant à la rémunération pour un cas en particulier, son cost-weight effectif doit être multiplié par le baserate (prix de base). Le baserate équivaut au montant qui est payé pour un cas présentant un cost-weight de 1.0. Il est fixé par les partenaires tarifaires (assureurs et fournisseurs de prestations).


Les bornes de durée de séjour définissent pour chaque DRG, la durée de séjour jugée comme « normale » pour le type de pathologie. Les limites inférieures et supérieures de la durée de séjour sont évaluées sur la base des données du relevé SwissDRG. Les cas dont la durée de séjour se situe entre les bornes sont qualifiés d’inliers, c.-à-d. de cas « normaux ». Les cas dont la durée de séjour se situe en-dessous de la borne inférieure ou en-dessus de la borne supérieure sont appelés low-outliers, respectivement high-outliers. Ces bornes peuvent être consultées dans le catalogue des forfaits par cas.

Le case mix représente le degré de gravité des cas facturés par un hôpital. Il s’obtient par la somme des cost-weights des cas d’un hôpital. Le casemix index, soit le casemix divisé par le nombre de cas, correspond au degré de sévérité moyen de l’hôpital.

Le catalogue des forfaits par cas regroupe les cost-weights par DRG, ainsi que d’autres indications nécessaires à la tarification des cas selon SwissDRG.

Les cost-weights par jour et par PCG, calculés dans le cadre de la structure tarifaire TARPSY, sont publiés dans le catalogue des PCG.

Classification suisse des interventions chirurgicales. Elle est utilisée pour la classification des interventions chirurgicales et des traitements.

Classification internationale des maladies, 10e révision. Elle est utilisée pour la classification des diagnostics dans les soins médicaux.

Les cost-weights sont des pondérations relatives, calculées sur une base empirique, qui décrivent l’investissement en soins d’un groupe de patients déterminé. En principe, ils sont calculés chaque année sur la base des données actualisées de coûts par cas des hôpitaux.

Les critères de séparation des coûts désignent des variables qui peuvent expliquer les différences dans la consommation de ressources et conduire à une différenciation des DRG/PCG.

Un cost-weight relatif est attribué à chaque groupe de cas (DRG). A cet effet, les coûts moyens des cas inlier du DRG sont divisés par la valeur de référence. Cette dernière correspond aux coûts moyens de tous les inliers de tous les hôpitaux de réseau SwissDRG. Lorsque les coûts moyens d’un DRG correspondent à la valeur de référence, le cost-weight s’élève à 1. Les cost-weights calculés pour chaque DRG sont publiés dans le catalogue des forfaits par cas.

Dans le système TARPSY, les cost-weights sont calculés en divisant les coûts journaliers par la valeur de référence. Cette dernière correspond aux coûts journaliers moyens de tous les cas des hôpitaux de réseau TARPSY. Dans le système TARPSY, il s’agit donc de cost-weights par jour, qui sont multipliés par la durée de séjour pour déterminer le cost-weight effectif d’un cas. Ces cost-weights sont publiés dans le catalogue des PCG.

Le day mix index est calculé en divisant la somme des cost-weight effectifs de tous les cas facturés d’un hôpital par la somme des durées de séjour de ces cas. Il correspond au cost-weight moyen par jour et donne une indication sur le degré de gravité moyen des cas dans un hôpital donné.

Tous les cas dans un groupe de cas ont une durée de séjour de un selon la définition des DRG. La liste des DRG explicite d'un jour peut être directement obtenue dans le catalogue des forfaits par cas (les DRG avec une durée moyenne de séjour de 1).

Dans le catalogue des forfaits par cas SwissDRG, les ajustements journaliers du cost-weight pour les cas low outliers (durée du séjourinférieure à la borne inférieure) sont calculés de manière normative sur la base des données de coûts des inliers.
Si la borne inférieure de durée de séjour d’un DRG comporte deux jours et ce DRG présente un nombre considérable de DRG implicite d’un jour, l'ajustement journalier correspond à la différence entre le coût moyen des inliers et le coût moyen des low-outlier. Ils en résultent des « DRG implicite d'un jour », vu que le cost-weight effectif des low outlier correspond au coût moyen des cas de DRG implicite d'un jour.

SwissDRG et TARPSY sont des systèmes de classification des patients qui permettent de regrouper ces derniers dans des groupes homogènes à l’aide de critères tels que les diagnostics, les traitements et l‘âge. Ces groupes correspondent aux « Diagnosis Related Groups » (DRG) dans le système SwissDRG. Pour le système TARPSY, les patients sont classés dans les différents « Pychiatric Cost Groups » (PCG).

Logiciel basé sur un algorithme de classification permettant d’attribuer un DRG/PCG à chaque cas selon ses données médico-administratives.

Health of the Nation Outcome Scales/for Child and Adolescent. Les questionnaires HoNOS/CA servent à mesurer la gravité des symptômes en psychiatrie. A cet effet, HoNOS utilise 12 items, respectivement 13 items pour HoNOSCA, dont la valeur est exprimée par un chiffre de 0 à 4.
Des codes de procédure, tirés de la Classification suisse des procédures (CHOP) en vigueur, sont assignés aux items HoNOS/CA.

Sont désignés comme hôpitaux de réseau les établissements qui fournissent, conformément à l’art. 49 al. 2 LAMal, les données de coûts et de prestations nécessaires à l’évolution des structures tarifaires. Ces hôpitaux ont signé un contrat de livraison de données avec SwissDRG SA et relèvent leurs données dans le respect des prescriptions de SwissDRG SA. Dans le domaine de la psychiatrie, ces hôpitaux étaient auparavant appelés « cliniques de référence ».

Le manuel de définition explique la procédure de classification appliquée par le logiciel de groupage (grouper).

Grâce à la procédure de demande relative au développement du système, les fournisseurs de prestations, les assureurs et les cantons ont la possibilité de demander des ajustements des structures tarifaires. SwissDRG SA évalue systématiquement ces demandes sur la base des données de coûts et de prestations disponibles et informe le demandeur sur le résultat des évaluations. Ce procédé garantit la prise en compte de l’expérience des experts du domaine de la santé. La procédure de demande se déroule annuellement. Le formulaire correspondant aux différentes structures tarifaires se situe sur le site internet de SwissDRG SA.

Cette forme de rémunération indemnise le fournisseur de prestations sur la base de l’investissement moyen en prestations pour un traitement. Les prestations effectivement fournies sont déterminantes, par exemple une opération de l’appendicite ou l’ablation de la vésicule biliaire en somatique aiguë ou le traitement d’un trouble affectif en psychiatrie.

Les rémunérations supplémentaires sont ajoutées au forfait par cas SwissDRG/TARPSY pour des prestations qui ne peuvent pas être rémunérées de façon adéquate avec le forfait.
Les coûts financés avec les rémunérations supplémentaires ont été déduits du système forfaitaire.
Dans certaines constellations de cas, les rémunérations supplémentaires contribuent à une différenciation basée sur la prestation de la rémunération totale. Les rémunérations supplémentaires (ZE) pertinentes pour l’année de facturation sont indiquées dans les annexes 2 et 3 du catalogue des forfaits par cas.

La valeur de référence est une valeur de calcul interne à SwissDRG SA qui permet de convertir la rémunération théorique par jour en cost-weight sans dimension.