Wichtige Begriffe

Das effektive Kostengewicht für Ausreisser ergibt sich aus einer tagesbezogenen Anpassung des Kostengewichts für Inlier. Die Zu- und Abschlagspflichtigen Tage ergeben sich aus der Differenz zwischen der Aufenthaltsdauer des Patienten und der Grenzverweildauer der jeweiligen DRG. Das effektive Kostengewicht der Inlier entspricht dem Kostengewicht der DRG. Die tagesbezogenen Zu- und Abschlagssätze der einzelnen DRGs können dem Fallpauschalenkatalog entnommen werden.

Durch das Antragsverfahren haben Leistungserbringer, Versicherer und Kantone die Möglichkeit, Anträge zur Anpassung und Weiterentwicklung der Tarifstrukturen zu stellen. Die SwissDRG AG prüft diese Anträge systematisch auf Grundlage der zur Verfügung stehenden Kosten- und Leistungsdaten der Netzwerkspitäler und informiert den Antragsteller über das Ergebnis der Prüfung. Auf diese Weise ist der Einbezug der Expertise der Gesundheitsfachleute gewährleistet.
Das Antragsverfahren findet im jährlichen Rhythmus statt. Das Antragsformular wird unter der jeweiligen Tarifstruktur auf der Webseite der SwissDRG AG veröffentlicht.

Um den Betrag in CHF zu berechnen, der für einen bestimmten Fall vergütet wird, muss sein effektives Kostengewicht mit der Baserate (Basispreis) multipliziert werden. Die Baserate bezeichnet den Betrag, der für einen Behandlungsfall mit einem Kostengewicht von 1.0 bezahlt wird. Der Basispreis wird durch die Tarifpartner (Versicherer und Leistungserbringer) festgelegt.

Die Bezugsgrösse ist ein interner Rechenwert der SwissDRG AG, der es erlaubt, die theoretische Vergütung pro Tag in dimensionslose Kostengewichte umzurechnen.

Der Case Mix beschreibt den gesamten Schweregrad der abgerechneten Behandlungsfälle eines Spitals. Er ergibt sich aus der Summe der Kostengewichte der Fälle eines Spitals. Dividiert man den Case Mix durch die Anzahl Fälle, erhält man den Case Mix Index, d.h. den durchschnittlichen Schweregrad eines Spitals.

Schweizerische Operationsklassifikation. Sie wird zur Verschlüsselung von Operationen und Behandlungen verwendet.

Das Definitionshandbuch bietet eine Hilfestellung, das Zuordnungsverfahren durch die «Grouper»-Software nachzuvollziehen.

Der Day Mix Index wird berechnet, indem die Summe der effektiven Kostengewichte aller abgerechneten Behandlungsfälle eines Spitals durch die Summer der Verweildauer dieser Fälle dividiert wird. Er entspricht dem durchschnittlichen Kostengewicht pro Tag und kann einen Anhaltpunkt zum durchschnittlichen Schweregrad der Fälle in einem gegebenen Spital geben.

SwissDRG und TARPSY sind Patientenklassifikationssysteme, die Patienten anhand von Kriterien wie u. a. der Diagnosen, Behandlungen und dem Alter, in möglichst homogene Gruppen einteilt. Diese Gruppen entsprechen im SwissDRG-System den „Diagnosis Related Groups“ (DRG). Im TARPSY-System werden die Patienten den unterschiedlichen „Psychiatric Cost Groups“ (PCG) zugeteilt.

Jeder Fallgruppe (DRG) wird ein relatives Kostengewicht zugeordnet. Hierzu werden die durchschnittlichen Kosten der Inlier einer DRG durch die Bezugsgrösse dividiert. Letztere entspricht den durchschnittlichen Kosten sämtlicher Inlier aller SwissDRG Netzwerkspitäler. Stimmen die durchschnittlichen Kosten einer DRG mit der Bezugsgrösse überein, ergibt sich ein Kostengewicht von 1. Die berechneten Kostengewichte pro DRG werden im Fallpauschalenkatalog publiziert.

Im TARPSY-System werden die Kostengewichte berechnet, indem die Tageskosten durch die Bezugsgrösse dividiert werden. Letztere entspricht den durchschnittlichen Kosten pro Tag über sämtliche Fälle der TARPSY Netzwerkspitäler. Im TARPSY-System handelt es sich also um tagesbezogene Kostengewichte, die mit der Verweildauer multipliziert werden, um das effektive Kostengewicht eines Falls zu ermitteln. Diese Kostengewichte werden im PCG-Katalog ausgewiesen.

Alle Fälle in einer Fallgruppe weisen gemäss der Definition der DRG eine Aufenthaltsdauer von einem Belegungstag auf. Die expliziten Ein-Belegungstag-DRGs sind im Fallpauschalenkatalog erkennbar (die mittlere Verweildauer dieser DRGs ist 1).

Die im Rahmen der Tarifstruktur SwissDRG berechneten Kostengewichte pro DRG sowie weitere DRG-bezogene, abrechnungsrelevante Daten sind dem Fallpauschalenkatalog zu entnehmen.

Durch die Grenzverweildauern werden für jede DRG die normalen Aufenthaltsdauern für das gegebene Krankheitsbild definiert. Diese Werte basieren auf den Referenzdaten der Netzwerkspitäler. Jene Fälle, deren Aufenthaltsdauer mindestens bei der unteren Grenzverweildauer und maximal bei der oberen Grenzverweildauer liegt, gelten als „Normallieger/Inlier“. Patienten mit einer Aufenthaltsdauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer bezeichnet man als „Kurzlieger/Low Outlier“ und Patienten mit einer Aufenthaltsdauer oberhalb der oberen Grenzverweildauer als „Langlieger/High Outlier“. Die unteren und oberen Grenzverweildauern können dem Fallpauschalenkatalog entnommen werden.

Die Zuweisung einer Hospitalisierung zu einer Fallpauschale resp. leistungsbezogenen Tagespauschale erfolgt über eine Gruppierungssoftware, den so genannten „Grouper“. Der Klassifizierungsalgorithmus basiert auf den medizinisch-administrativen Falldaten.

Health of the Nation Outcome Scales / for Child and Adolescent. Die HoNOS/CA-Fragebogen dienen der Messung von Symptombelastung in der Psychiatrie. Dafür stehen beim HoNOS 12 und beim HoNOSCA 13 Items zur Verfügung, deren Ausprägung jeweils mit einer Zahl von 0 bis 4 gemessen wird.
Den HoNOS/CA-Items sind Prozedurenkodes zugeordnet, welche der jeweils gültigen Schweizer Prozedurenklassifikation (CHOP) zu entnehmen sind.

Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision. Sie wird zur Verschlüsselung von Diagnosen in der medizinischen Versorgung eingesetzt.

Die im SwissDRG Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen Abschlagsätze für Kurzlieger (Aufenthaltsdauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer) werden in der Regel mit einem normativen Verfahren auf der Grundlage der Kostendaten der Normallieger (Inlier) ermittelt.

Wenn die untere Grenzverweildauer einer DRG zwei Tage beträgt und diese DRG eine bestimmte Anzahl von 1-Tages-Fällen aufweist, wird der Abschlag anhand der Differenz zwischen den mittleren Kosten der Inlier und den mittleren Kosten der Kurzlieger berechnet. De facto ergeben sich dadurch „implizite Ein-Belegungstag- DRGs“, da das effektive Kostengewicht der Kurzlieger den mittleren Kosten der Ein-Belegungstag-Fällen entspricht.

Kostengewichte sind empirisch ermittelte, relative Gewichte, die den durchschnittlichen Behandlungsaufwand einer gegebenen Gruppe von Patienten beschreiben. Sie werden in der Regel jährlich anhand von aktualisierten Fallkostendaten der Spitäler berechnet.

Als Kostentrenner werden Variablen verstanden, die Unterschiede im Ressourcenverbrauch erklären können und zu einer Ausdifferenzierung von DRGs/PCGs führen.

Diese Form der Vergütung entschädigt die Leistungserbringer anhand des durchschnittlich erbrachten Leistungsaufwands einer Behandlung. Massgebend sind die tatsächlich erbrachten Leistungen, wie beispielsweise eine Blinddarmoperation oder eine Gallensteinentfernung in der Akutsomatik oder die Behandlung einer affektiven Störung in der Psychiatrie.

Als Netzwerkspital werden Spitäler bezeichnet, die gemäss Art. 49 al. 2 KVG die Kosten- und Leistungsdaten liefern, die für die Weiterentwicklung der Tarifstrukturen notwendig sind. Diese Spitäler haben mit der SwissDRG AG einen Datenlieferungsvertrag unterschrieben und erfassen ihre Daten gemäss den Vorgaben der SwissDRG AG. Im Bereich der Psychiatrie wurden diese Spitäler früher «Referenzkliniken» genannt.

Die im Rahmen der Tarifstruktur TARPSY berechneten tagesbezogenen Kostengewichte pro PCG können dem PCG-Katalog entnommen werden.

Mit einem Zusatzentgelt (ZE) werden bestimmte Leistungen ergänzend zur SwissDRG Fallpauschale / TARPSY Pauschale vergütet, die nicht sachgerecht pauschal finanziert werden können.
Die Kosten, die mittels Zusatzentgelten abgegolten werden, sind aus dem System der Pauschalvergütung herausgerechnet worden.
Damit tragen Zusatzentgelte bei bestimmten Fallkonstellationen zu einer leistungsbezogenen Differenzierung der Gesamtvergütung bei. Die im entsprechenden Abrechnungsjahr relevanten ZE werden in den Anlagen 2 und 3 des Fallpauschalenkataloges ausgewiesen.